Полис ОМС – это система социальных гарантий в здравоохранении

Полис обязательного медицинского страхования создан для того, чтобы предоставлять гражданам медицинскую помощь с оплатой за счет средств, накопленных в страховом фонде.

Полисом ОМС называется документ, который удостоверяет право застрахованного человека на бесплатное медицинское обслуживание по базовой программе.

Фонд обязательного медицинского страхования не только оплачивает страховые случаи в виде наступившего заболевания, но и финансирует различные профилактические медицинские мероприятия.

ОМС это система государственного страхования, которая должна и может предоставлять одинаковые возможности получения медицинской помощи всем гражданам России. Полис ОМС имеют:

• все обладатели паспорта РФ;
• люди, не имеющие гражданства;
• люди, имеющие статус «беженца»;
• граждане других государств, в случае их временного или постоянного проживания на территории России.

Есть исключение — специалисты высокой квалификации, не имеющие российского гражданства и их семьи, не получают полис ОМС.

Всем гражданам нашей страны этот полис выдается без срока действия. «Беженцам» — в пределах срока их пребывания в стране. Временные жители страны получают его на срок их временной регистрации. Отечественное законодательство гарантирует гражданину, имеющему полис ОМС, медицинское обслуживание бесплатно.

Владелец полиса должен все время иметь этот документ при себе, чтобы в любой момент мог воспользоваться своим правом на бесплатную медицину. Если у человека при себе нет страхового полиса, бесплатно ему окажут только экстренную помощь.

Медицинскую помощь по страховому полису человек может получить только в том учреждении здравоохранения, к которому он прикреплен. Финансируется ОМС за счет денег территориального и федерального страховых фондов. В эти фонды отчисляются регулярные взносы лиц, застрахованных по этой системе, и взносы работодателей, а также взносы государства за безработных граждан. Таким образом, создается медицинское обслуживание в равных для всех объемах и единого качества.

После реформы ОМС, которая произошла в 2011 году, полисы стали бессрочными и действуют на всей продолжительности жизни своего владельца, без привязки к месту прописки человека. Теперь стало возможным прикрепление к поликлинике не по месту регистрации, а по месту реального проживания.

Если человеку отказали в бесплатной медицинской помощи или оказали ее некачественно, каждый гражданин может пожаловаться в территориальный орган ОМС на это медицинское учреждение.

В результате утери этого документа человек имеет право на восстановление полиса ОМС. Сначала ему дают временный документ на месяц, а затем выдают восстановленный бессрочный полис.

Получить любому гражданину полис ОМС достаточно легко. Полисы после реформы 2011 года выдаются страховыми компаниями, раньше их можно было получить на работе.

Пластмассовый полис ОМС похож на банковскую карточку, микрочип его содержит все данные о владельце. Такой полис удобно носить с собой. Выдают их во всех регионах страны филиалы страховых компаний, которые имеют лицензию на такую деятельность.

Выбор страховой компании имеет значение, несмотря на то, что все они оказывают одинаковые услуги. Большинство граждан выбирают ту страховую компанию, до которой им быстрее можно добраться. Однако эксперты рекомендуют обращаться в наиболее известные и крупные. Они являются самыми надежными страховщиками.

Можно найти в интернете сайт «Фонда обязательного медицинского страхования» и выбрать на нем самую подходящую компанию страховщиков. Для того чтобы получить полис ОМС, необходимо представить два документа: паспорт и пенсионное удостоверение, которое называется СНИЛС.

Необходимо написать заявление по установленной форме. Если полис получает несовершеннолетний ребенок, нужно представлять его «Свидетельство о рождении».

Закон разрешает одному родителю получить полисы на всех членов семьи, но для этого нужно представить доверенности в простой письменной форме от всех совершеннолетних ее членов. Удостоверять такие доверенности у нотариуса не нужно.

Сначала человеку выдают не полис ОМС, временное свидетельство на право получения медицинских услуг по ОМС. Срок действия его 30 дней, но обычно работники страховой компании звонят раньше и просят забрать готовый полис. Для того чтобы его получить, необходимо расписаться в журнале выдачи в офисе страховой компании.

Проверка имеющегося полиса ОМС часто бывает необходимой процедурой. У полиса имеется 3 разных формата:

• пластиковая карточка зеленого цвета;
• бумажный полис на листе синего цвета с водяными знаками А5;
• электронный полис.

Проверка любой формы осуществляется на сайтах территориальных фондов ОМС или на сайте банка ВТБ, на которых проверку можно осуществить в режиме онлайн, только написав номер своего документа в специальной строке.

Эксперты страховых компаний рекомендуют это делать при каждой смене работы. Если информация на экране есть, значит, документ действителен. Если информации нет, нужно идти в страховую компанию с паспортом и СНИЛСом и выяснять в чем дело. В случае необходимости придется подавать еще одно заявление о выдаче нового полиса.

Проверку полиса можно провести и по фамилии, только в этом случае нужно будет сообщить много дополнительных сведений, например, дата рождения и паспортные данные.

Бывают случаи, когда страховую компанию лишают лицензии. В этом случае все выданные ею полисы становятся недействительными. Поэтому, если страховой полис был получен в небольшой и малоизвестной страховой компании, его нужно периодически проверять.

Серию своего полиса ОМС человек должен знать. Дело в том, что при записи через интернет на прием к врачу требуется обязательно сообщать ее. Сейчас продолжают действовать бумажные полисы старого образца, они зеленоватого цвета. Одновременно действуют бумажные полисы нового образца, они имеют голубоватый цвет. На старых образцах полиса его номер и серию можно найти в нижней части лицевой стороны листка.

На временном удостоверении, дающем на месяц право получения бесплатных медицинских услуг, серия расположена в правом верхнем углу. Серия это 3 первых цифры из 9.

У новых пластиковых полисов серии нет, там имеется 16 цифр. Нет на них и даты выпуска. В интернете можно узнать номер своего полиса, предоставив сведения о фамилии и паспортных данных.

В новом полисе строчка с номером документа была удалена с привычного места, что вызвало огромное количество запросов в интернете о том, где найти номер полиса. Номер и серию документа всегда нужно искать на лицевой стороне бумажного документа.

Лечение каждого гражданина по полису ОМС состоит из 4 видов помощи:

• амбулаторно-поликлиническая или первичная;
• лечение конкретного заболевания или специализированная помощь;
• дорогостоящая помощь с высокими технологиями;
• скорая помощь.

Бесплатно по полису ОМС можно получить лечение не только в бюджетных учреждениях, но и в тех частных медицинских клиниках, которые заключили договоры с Фондом обязательного медицинского страхования.

Существуют тарифы ОМС, где расписано, из чего состоит лечение каждого заболевания, какие анализы, процедуры и исследования крови и мочи нужно сделать. Тарифы являются едиными для всех видов медицинских учреждений, по ним производят расчеты за сделанную работу страховые компании.

Лечение в системе ОМС имеет свои ограничения. Например, необходимость проведения дорогостоящего лечения учреждение должно доказать страховой компании, иначе оно рискует не получить оплаты. Поэтому все поликлиники и больницы вынуждены работать строго по правилам, установленным фондом ОМС.

Дорогостоящее лечение осуществляется только по выделенным квотам. Выполняют высокотехнологичную помощь больницы и клиники, состоящие в особом списке Министерства здравоохранения, который каждый год обновляется. Эти медицинские учреждения получают задание, определяющее количество больных, которые могут получить такую помощь. Существуют медицинские центры федерального значения, которые оказывают только высокотехнологичную медицинскую помощь.

Замена имеющегося полиса ОМС на новый образец возможна, но не обязательна. Согласно закону «Об обязательном медицинском страховании» (ст. 51) все полисы, выданные до реформы, действуют до того, как их заменят на страховой полис нового образца.

Однако полис нужно обязательно заменить:

• если человек сменил место жительства;
• если изменились его персональные данные;
• если человек потерял полис.

Если окажется, что в полисе ОМС содержится информация, которая устарела, медицинская организация имеет право отказать гражданину в бесплатной медицинской помощи.

Если человек временно сменил место своего проживания или находится в долгосрочной командировке, менять полис не надо. Полис становится недействительным только при смене прописки.

В полисе старого образца дата его действия указана на лицевой стороне. Замена документа происходит следующим образом:

• выбирается страховая компания, хотя большинство граждан обращается в прежнюю компанию;
• подается заявление в офис страховой компании с предъявлением старого полиса и установленных законодательством документов;
• выдается временное свидетельство;
• выдается новый страховой полис.

Услуги, оказываемые по полису ОМС, можно получить в следующих государственных учреждениях здравоохранения:

• детские поликлиники и медицинские центры;
• родильные дома и женские отделения консультаций;
• поликлиники, диспансеры, специализированные медицинские учреждения.

Все учреждения, которые финансируются из федерального или территориальных бюджетов, могут оказывать услуги ОМС.

У каждого региона есть своя программа, по которой оказываются бесплатные услуги. Для того чтобы получить услугу по полису ОМС за пределами того небольшого города или поселка, в котором постоянно проживает человек, можно воспользоваться направлением своего врача.

По полису ОМС оказываются следующие бесплатные услуги:

• экстренная помощь, то есть вызов «Скорой помощи». Причем экстренная помощь оказывается всем: и имеющим страховой полис, и не имеющим его.
• амбулаторно-поликлиническое лечение осуществляется бесплатно. Но все необходимые лекарственные препараты для этого лечения пациент приобретает за свой счет.
• лечение с применением дорогостоящих методов зависит от региональной программы ОМС. Так в нескольких регионах страны оплодотворение по ЭКО делается бесплатно.
• установление необходимости госпитализации и сама госпитализация оказываются по полису ОМС бесплатно. Но лекарственные препараты для лечения сопутствующих заболеваний больного он приобретает сам.
• стоматологическая медицинская помощь в государственных клиниках осуществляется бесплатно по полису.

Не все болезни лечатся бесплатно, например, инфекции, которыми заражаются половым путем, не входят в перечень услуг, оказываемых по ОМС.

Услуги, предоставляемые по полису ОМС, только называются бесплатными. На самом деле путем регулярных взносов каждый гражданин заранее оплачивает свое лечение.

Где можно поменять полис ОМС? Это делается просто, полисы ОМС обмениваются в страховых компаниях. Адреса отделений можно узнать на их сайтах.

В Москве полис можно поменять в любом многофункциональном центре, в котором имеется служба «Мои документы». Многие поликлиники и больницы имеют пункты для обмена страховых полисов. В интернете на сайте «Госуслуги» можно подать заявление об обмене полиса ОМС. Получать документ придется лично там, где укажут.